【クレセントレーシングチーム 練習会 参加申込書 】

参加日 200___年 _____月______日                        ゼッケン

 フリガナ
 氏名     __________________________   男・女    生年月日____ 年___ 月____日

〒     -         

 フリガナ
 住所     ______________________________________________________________

 tel._______（______）________________

       免許証種類 _____________ 

       免許証No.____________________________________

       免許証取得年月日 ____ 年_____ 月_____ 日

       走行車両 _______________________________  型式 ________________________

       車両登録番号 ___________________________

       重複参加    有・無     重複参加者名 ________________________________

       所属クラブ名・無 ___________________________  略称 _________________

       競技者ライセンス  有・無    国際・国内／ Ａ・Ｂ・Ｃ・除外

       ジムカーナ経験  有・無 ________ 回


       誓約書


 「私は、練習会参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自
 身の受けた損害について、決して主催者及び役員、係員、会場所有者などに対し
 て非難し、また責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約しま
 す。尚、このことは事故が主催団体、または、関係役員の手違いなどに起因した
 場合であっても変わり有りません。」

     平成     年     月     日

                           参加者署名 ____________________________ 印

     上記参加者が２０才未満の場合

                           親権者署名 ____________________________ 印